MedLife Galați

MedLife Brăila

Trimiteți un mesaj

Credem că cheia succesului unui tratament este o consultație cuprinzătoare, în care să putem înțelege preocupările, așteptările și dorințele dvs. pentru a vă putea oferi cea mai bună soluție posibilă. În vederea începerii acestui proces, vă rugăm să completați formularul de mai jos.

Fișa pacientului

Toate informațiile din acest chestionar sunt strict confidențiale și vor deveni parte din dosarul dumneavoastră medical.

Formular pacienti

Informații personale

Persoană responsabilă:

Istoric medical

Enumerați medicamentele prescrise și cele fără prescripție medicală (ex: vitamine) pe care le luați.

Exemplu: Numele medicamentului: NEBIVOLOL; Doza: 5 mg; Frecvența administrării: 1-0-0 (1 comprimat dimineața).

Alergii la medicamente:

Sunteți alergic la bandă adezivă medicală (leucoplast) sau latex?

Enumerați bolile de care suferiți:

În ultimii 2 ani aţi suferit vreuna din următoarele:
Enumerați bolile de care au suferit/suferă membrii familiei dumneavoastră:

Enumerați intervențiile chirurgicale la care ați fost supus:

Alte spitalizări:

S-a întamplat să vi se formeze cicatrici keloide?

În trecut aţi mai avut efectuat vreun tip de anestezie?
Au apărut complicaţii la anestezie?
Sunteți sau ați putea fi HIV pozitiv?
Aveți hepatită?

Sunteți sau ați putea fi însărcinată?
Alăptați

Obiceiuri de viață sănătoase

Urmați o dietă?
Urmați o dietă medicală prescrisă de un medic?
Ce medicamente/pilule de dietă luați?
Consumați alcool?
Câte băuturi pe săptămână?
Tutun:
Folosiți în prezent droguri recreaționale sau de stradă?

Acord